Doente grave sem prazo de carência

Danniela Silva, do A TARDE
Paciente com doença grave e em estado de urgência não precisa cumprir a cláusula de carência para ter direito a tratamento. Foi o que decidiu, nesta segunda-feira, 10, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre uma ação envolvendo o Centro Trasmontano de São Paulo e uma associada que teve de desembolsar R$ 5,7 mil para cobrir os custos de internação durante uma cirurgia de emergência.
A operadora do plano de saúde se negou a assumir o ônus da internação porque a cliente ainda não tinha cumprido os três anos de carência, conforme rezava o contrato de prestação de serviço. A associada do plano entrou na justiça para reaver o investimento e o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ/SP) foi favorável à empresa Centro Trasmontano.
Nesta segunda, no entanto, o STJ afastou a decisão do TJ, entendendo que o caso da associada (que descobriu um tumor medular antes dos 36 meses de carência do plano) exigia tratamento adequado por parte da empresa. A paciente tinha se associado à entidade em 1996 e teria direito à cobertura, segundo o contrato, a partir de 1999.
Portanto, há pelo menos oito anos a associada aguarda para reaver os R$ 5,7 mil. O tempo de espera pode ter sido longo para ela, mas tende a não se repetir para outras pessoas acometidas do mesmo problema. “Essa decisão vai começar a valer para os demais processos em trâmite. Os futuros poderão citá-la como jurisprudência e os tribunais inferiores ao STJ aceitarão a anulação da cláusula de carência para casos que envolvam doenças graves”, explica o coordenador técnico do Procon Bahia, Marcelo Neves.
Ele explica, no entanto, que a decisão em si não condena a existência da cláusula de carência. “O que o STJ impõe é que a carência não pode ser observada em caso de doença grave porque seria colocar o direito patrimonial acima do direito à saúde“, diz.
O primeiro passo para quem enfrentar situação semelhante, recomenda o coordenador, é pedir a operadora do plano para arcar com os custos do tratamento. Caso ela se negue, o caminho é o poder judiciário e pedido de liminar. O consumidor pode optar por recorrer a um juizado especial de defesa do consumidor, que dispensa a contratação de advogado para valores que correspondam a até 20 salários mínimos.
“Mas como os custos dos tratamentos são pesados, é melhor consultar um advogado para conseguir liminar em um juizado especial de defesa do consumidor ou vara especializada de defesa do consumidor”, indica Marcelo Neves. Ele explica ainda que o consumidor deve registrar queixa no Procon contra a operadora do plano de saúde.
A empresa estará sujeita a pagar multa, que varia de R$ 200 a R$ 3 milhões, podendo sofrer interdição, ser inscrita no cadastro de mau fornecedores, sofrer suspensão temporária da atividade e até interdição do estabelecimento.
Para pacientes que já enfrentaram o problema, como a comerciante Joelma Barbosa, a orientação é outra. Joelma descobriu que estava com um tipo de câncer no seio um ano antes de vencer a carência do plano de saúde e teve de arcar com as duas despesas (mensalidade da assistência e tratamento) por esse tempo.
Já se passaram cinco anos, Joelma venceu a doença, mas não a luta na Justiça. O coordenador do Procon explica que Joelma deve entrar com ação no judiciário para tentar ser ressarcida da quantia que ela pagou, e em dobro.
Isso porque o Artigo 42, do Código de Defesa do Consumidor, diz que, quando cobrada dívida indevida ou em caso de o consumidor sofrer constrangimento, ele pode pedir o ressarcimento em dobro do que pagou indevidamente.
Em situações que envolvam valores até 20 salários mínimos, o próprio consumidor pode exigir os direitos na justiça. Entre 20 e 40 salários mínimos, ele pode ir ao juizado especial de defesa do consumidor com advogado, e acima de 40 salário, só na vara especializada do consumidor e com advogado, afirma Marcelo Neves. “Existem diversos processos semelhantes em andamento e os tribunais inferiores ganharam, com a decisão do STJ, um parâmetro para julgar“, diz o coordenador.
Fonte: A TARDE