A norma tem como objetivo limitar cobranças abusivas; resolução que permitia coparticipação de até 40% foi cancelada em 2018
O Supremo Tribunal Federal (STF) após oito anos, suspendeu uma resolução que autorizava a coparticipação de até 40% nos planos de saúde, e a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revogar a norma, volta a debater o tema e destaca que pretende criar regras mais claras para o mecanismo.
O objetivo da norma é estabelecer parâmetros para limitar cobranças consideradas abusivas e definir em quais situações a coparticipação poderia ser utilizada. Atualmente, 96% das operadoras do país têm como base um modelo de coparticipação.
O processo prevê que o beneficiário pague parte do custo de exames, consultas ou procedimentos, além da mensalidade do plano.A ANS argumenta que o sistema é uma forma de moderar o uso excessivo dos serviços e conter a escalada das despesas médicas.
Judiciário e entidades de defesa do consumidor dizem que a coparticipação em planos de saúde é legal, mas não deve ser abusiva, inviabilizando o tratamento do paciente, servindo apenas para moderar o uso. As entidades também têm posicionamento contrário sobre os limites elevados de coparticipação (acima de 25% a 30%), deixando um alerta de que os percentuais mais altos podem gerar riscos financeiros severos para quem utiliza.
A ANS considera a regulamentação atual insuficiente, mesmo com coparticipação estando prevista na legislação, pois a agência atua reativamente, fiscalizando casos considerados abusivos. Porém, sem um critério objetivo consolidado sobre o que caracteriza uma cobrança excessiva.
De acordo com Lenise Secchin, diretora de normas e habilitação dos produtos da ANS, o principal desafio é definir o que configura um "fator restritivo severo", ou seja, a situação no qual a cobrança é tão alta que acaba desestimulando o uso do plano de saúde pelo consumidor.
A agência chegou a apresentar, em 2024, um estudo que apresentava que o valor máximo da coparticipação por procedimento fosse 30% e os custos não pudessem ultrapassar o equivalente a 3,6 mensalidades por ano. O relatório excluía alguns procedimentos de cobrança, como terapias crônicas, tratamento oncológico, hemodiálise e exames preventivos; porém, o estudo não teve andamento.
Em março, volto à tona as discussões, em uma reunião técnica da Câmara de Saúde Suplementar, colegiado que reúne representantes de operadoras, hospitais, médicos, consumidores e integrantes do Ministério Público. Ainda neste mês, há a possibilidade de ocorrer outra discussão, tendo como objetivo realizar ao menos outras quatro reuniões antes de apresentar uma proposta preliminar para a população.
A ideia da ANS é construir um entendimento técnico mais consolidado para só depois abrir consulta pública. A entidade avalia diferentes possibilidades regulatórias, entre elas a criação de um teto percentual ou nominal para a coparticipação. A discussão também envolve limites para determinados procedimentos considerados mais sensíveis, como internações e atendimentos em UTI.
