Operadoras não podem impor limite máximo de exames nem pagar bonificação ao profissional por cumprimento de “metas”
Publicado em 25/04/2011 | Alexandre Costa NascimentoUma resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vai aumentar o rigor no combate à interferência das operadoras dos planos de saúde na relação entre médicos e pacientes, impedindo a limitação de exames aos usuários ou pagamento de bônus aos profissionais em função do cumprimento de “metas”.
A disputa recente entre médicos e operadoras em torno da defasagem no valor dos honorários trouxe à tona denúncias de pressões e imposições de limites para o número de procedimentos prescritos pelos profissionais de saúde. A prática, que já era vedada, entrou na mira da ANS, que publicou a Súmula Normativa n.º 16, enquadrando a conduta como “restrição da atividade do prestador”, sujeita a multa de até R$ 35 mil. Segundo a agência, além de caracterizar uma restrição da atividade do profissional, a prática pode gerar dificuldades de acesso dos pacientes ao tratamento adequado.
Justiça
“Priorizamos o consumidor”, afirma ministro do STJ
O setor de planos de saúde é um dos mais demandados nas entidades de defesa do consumidor e também no Judiciário. Para o ministro Aldir Passarinho Junior, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) busca sempre atender aos interesses do consumidor nos pedidos de indenização que chegam à Corte, mas reconheceu que a lei limita a atuação do Tribunal.
“Existem questões, realmente, que até nós, juízes, como seres humanos, gostaríamos que pudessem ser interpretadas de uma forma mais ampla, mas evidentemente o Tribunal tem que seguir a lei. E nem sempre a lei permite uma interpretação inteiramente favorável [ao consumidor]. Tem que sempre haver um equilíbrio, e é isso o que se tem procurado fazer, mas sempre priorizando os assuntos e os interesses maiores do consumidor, que é a parte mais frágil numa relação contratual”, disse Passarinho em entrevista ao programa Conexão STJ, que na última semana tratou especificamente da proteção aos direitos do consumidor.
De acordo com o ministro, várias situações permitem a recusa das operadoras de atender à solicitação dos pacientes. “Como essa questão é contratual, depende do plano ao qual a pessoa é filiada. Então, todas as vezes em que existe uma resistência por parte dos planos de saúde em reconhecer situações de emergência, essa interpretação tem sido extremamente favorável ao consumidor no sentido de afastar essas recusas – ao meu ver e ao ver do STJ – injustificadas por parte dos planos de saúde”, afirmou. Passarinho ressaltou que existe uma relação contratual e deve haver sempre o equilibro econômico-financeiro entre as partes.
(ACN, com agências)
Bonificação
A ANS constatou que algumas operadoras de planos privados de assistência à saúde vêm adotando política de remuneração de seus prestadores baseada em uma parcela fixa, acrescida ou não de uma parcela paga a título de bonificação. Segundo a agência, a referida bonificação somente é paga aos prestadores de serviços de saúde que limitarem a determinado parâmetro estatístico de produtividade o volume de solicitações de exames diagnósticos complementares.
Em entrevista à Gazeta do Povo publicada em março, o conselheiro do Conselho Federal de Medicina Celso Mudar denunciou a existência desse tipo de procedimento. “Se o número de exames ultrapassa a cota, a operadora manda uma carta comparando os números do profissional com a média da sua especialidade. É uma forma de dizer ‘você está nos custando caro’”, explicou.
Segundo o presidente da Associação Médica do Paraná, José Fernando Macedo – que também preside a Comissão Estadual de Honorários Médicos –, durante as rodadas de negociação uma das operadoras propôs como contrapartida para o aumento dos honorários a diminuição do número de exames prescritos pelos médicos conveniados, justificando o custo financeiro desses procedimentos no caixa das empresas.
Código de ética
Cristiano Heineck Schmitt, professor de Direito do Consumidor e especialista em saúde suplementar, lembra que a conduta também é punível pelo código de ética médica, podendo também incidir em práticas criminais. “Sem um exame adequado, o paciente pode não encontrar a cura para a sua doença. O médico que faz isso pensando em receber um bônus pode ser acusado por lesão corporal, caso isso provoque um sofrimento prolongado ao paciente, ou mesmo homicídio, em caso de óbito”, avalia.
O especialista ressalta a importância da ação fiscalizatória da ANS, já que, para o paciente, é praticamente impossível perceber quando isso ocorre. “Uma análise do ponto de vista contábil pode apurar valores que não se enquadram em remuneração de atendimento prestado. Somente a agência tem parâmetros técnicos para apurar isso”, explica.
Procurada para comentar a súmula 16, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que representa o setor de planos de saúde, diz desconhecer esse tipo de prática. Ainda assim, a entidade afirma, através de sua assessoria de imprensa, que “o que está na súmula tem que ser cumprido e será cumprido”.
Fonte: Gazeta do Povo
